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DATOS PERSONALES DEL PARTICIPANTE

Apellido y Nombre: ………………………………………………………………………………….......
Sexo: ( ) masculino ( ) femenino
Edad: …………
Tipo y Nº de Documento: ( ) DNI ( ) LE ( ) LC Nº _ _ . _ _ _ . _ _ _
Dirección postal: ………………………………………………………………………………………….....
Ciudad: …………………………………….…. CP: ………….. País: …………………………….......
Teléfono: (…………) ………………………………….
e-mail: ……………………………………………………………………………………………………………...
Nivel de educación alcanzado: ( ) Primario – ( ) Secundario - ( ) Terciario –
( ) Universitario - ( ) Postgrado
Titulo obtenido:………………………………………………………………………………………………..
Otorgado por: ………………………………………………………………………………………………....

DATOS LABORALES
Institución/Organismo donde trabaja: ………………………………………………………………
Cargo: ………………………………………………………………………...............................
Dirección postal: …………………………………………………………………………………………......
Teléfono: (…………) ………………………………….
e-mail: ……………………………………………………………………………………………………………....
Antigüedad en la Administración Pública: (….) años

CAMPOS DE ACTUACIÓN
Temas de especialidad o interés: …………………………………………………………….…………
Experiencia laboral en el tema que desee destacar: …………………………………..……

¿COMO SE ENTERÓ/INFORMÓ SOBRE ESTE SEMINARIO?: …………………………….......
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¿A QUÉ PANEL/ES LE INTERESA CONCURRIR?: …………………………………….…………...
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